规培医生手册：补液那些事别再糊涂了！

时间: 2024-12-18 20:13:18 |   作者: 精细筛分

  液体复苏，是临床上经常都会遇到的一件事儿，它是一件技术活。液体治疗主要是补充有效循环血容量，维持水电解质平衡和酸碱平衡，提供用药途径和必需的营养物质及微量元素。

  补液是临床医生基本功，结果发现不少主治、副高的医生还有不会的，确实挺尴尬。很多基本功还是要趁初始阶段打好基础，今天我们再一起学习下吧。

  提到补液，想必大家不陌生，都会想到16字真经：先快后慢、先盐后糖，先晶后胶、见尿补钾

  哪些人群需要补液？跟我们紧密关联的比如各种休克、感染、腹泻、营养不良、恶病质等，禁食的患者，都会涉及到补液。液体复苏，是临床上经常都会遇到的一件事儿，它是一件技术活。液体治疗主要是补充有效循环血容量，维持水电解质平衡和酸碱平衡，提供用药途径和必需的营养物质及微量元素。

  正常成年人每日需要40-50ml/kg液体摄入，卧床患者每日入量不能少于35ml/kg，对于发热患者，体温大于37度，每升高一度，液体消耗量增加5ml/kg。

  各种感染从而引起发热的患者，参考体温适当增加补液；对于每日生理需要量外，若患者能通过进食弥补，则补液量随时减少，若疾病消耗，则适当补充丢失量。

  5%葡萄糖注射液500ml=5%*500=25g葡萄糖，对应的10%葡萄糖注射液500ml则含有葡萄糖50g，50%葡萄糖注射液100ml则含有50g葡萄糖。 葡萄糖氯化钠注射液500ml，就是5%葡萄糖注射液+0.9%氯化钠注射液，所以含葡萄糖25g，4.5g钠。 葡萄糖供应的能量占日总量的50%-70%即可，若想防止血糖过高，则可以按1U胰岛素兑4-6g葡萄糖。中长链脂肪乳通常是人体所必需的脂肪酸。体弱较严重情况下有几率会使身体的机能出现下降和营养不足，能够最终靠注射中长链脂肪乳的方法改善，有利于补充体内所需的脂肪酸，从而能够加快氧化功能和提高自身的机体能量，有利于自身治疗和恢复。中链脂肪酸链短，亲水性较强，消化速度快，不容易在体内积蓄造成脂肪肝；通过肝门静脉立即进入血液循环，能快速供能，长期静脉营养（禁食3天以上）病人提供足够的必需脂肪酸，防止必需脂肪酸缺乏。 氨基酸的选择，一般患者18AA复方氨基酸；肾病患者选用9AA必需氨基酸，减少肾脏负担；肝病患者减少芳香族氨基酸。

  晶体液：溶质分子或离子均小于1nm，无大分子物质存在，输注血管后能够自由通过毛细血管壁，大部分渗透分布于组织间隙。具有与细胞外液相似的特征。调节细胞内外的水平衡。

  注意：葡萄糖注射液不属于晶体液！注意：葡萄糖注射液不属于晶体液！注意：葡萄糖注射液不属于晶体液！

  恢复血容量应用等渗的液体来补充，我们常提到的葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的（如10%葡萄糖），但输入后很快被代谢转为二氧化碳+水，达不到恢复血容量的目的。所以扩容请别选葡萄糖。

  胶体液:溶质分子或离子的直径在1~100nm之间，分子量常在1000Da以上。血浆蛋白不易通过毛细血管壁，在调节血管内外水的平衡和维持正常的血浆容量中起重要作用。

  当补液超过1500ml需适量加入胶体，晶体及胶体比例为3:1到4:1为宜，胶体量不能超过总液量的1/3。血液制品因其扩容效果不理想、输入后血浆黏滞度增加、并发症危险性大、有病原体传播可能性、资源短缺和价格昂贵等因素不建议作为常规液体复苏使用，只在需要补充血液成分及凝血因子时使用。

  1.补钾补钙不成功，别忘了补镁：因为当镁离子缺乏时，Na+-K+-ATP 酶不被激活，可能会引起排钾更多。低镁还可抑制甲状旁腺激素的释放，造成低钙血症。

  2.体温升高，补液增加：体温大于 37℃ 时，每升高 1°C，皮肤水分蒸发增加3~5mL/kg，所以补液也应该增加。

  3.补钾时可参考尿量：明确有无肾衰竭，以防「补进去，出不来」。「见尿补钾」也并非有尿就行，还要求尿量大于40 ml/h，（成人均匀地维持每小时尿量1ml/kg·h），如果没有超过就继续补液，直到尿量达到后再补钾。

  4.如有心律失常患者，血钾不能低于4.0mmol/L，回到正常状态进食后尽早开始口服补钾。

  5.糖尿病人，补液要加入胰岛素，1:4初始比例【胰岛素(U)：葡萄糖(g)】。老年人补液也要加胰岛素。

  7.容量负荷试验：250ml平衡盐溶液30min内快速输入，观察心率、血压的变化，确定存在容量反应性能够继续加快补液速度。

  8.每500ml晶体液内最多加1.5g氯化钾(一支半)，晶体液内氯化钠浓度不能超过3%，即500ml葡萄糖氯化钠内最多加10支浓钠。

  9.酸中毒时要避免矫枉过正：严重酸中毒时，其目标并非是将 PH 纠正到正常范围（7.35~7.45）。而是纠正到 PH 7.2 或者等于 HCO3 为 20 即可。 碱性液体常用5％碳酸氢钠或2％乳酸钠，用以纠正酸中毒。

  10.输血冲管：根据《临床输血技术规范》：输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道；血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

  成分输血的种类有红细胞、血小板、白细胞、新鲜液体血浆四大类，其中各类适应症各有不同，根据临床要选择输注不同成分：

  （1）浓缩红细胞：适用于各种急性失血的输血；各种慢性贫血；高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血。

  （2）去白细胞红细：适用于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；防止产生白细胞抗体的输血。

  （4）洗涤红细胞：适用于对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血患者；阵发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。

  （5）冰冻红细胞：适用于稀有血型患者输血；新生儿溶血病换血；自身输血；其余适应症与洗涤红细胞相同。

  1个单位的红细胞就是从200ml全血中提炼出来的红细胞数量。具体跟体重有关。输注2个单位的红细胞，对于一般体重的人来说，能够上升10-12g/L，儿童一般能提升20-24g/L，

  （1）手工分离浓缩血小板：适用于血小板减少所致的出血；血小板功能障碍所致的出血。

  血小板1个治疗量是临床输注血小板的计量单位，1个治疗量的血小板有12个单位，1个单位在30毫升左右，1个治疗量的血小板大概在三百毫升左右。一般输注1个治疗量血小板可提升人体血小板3~4万。

  机器单采浓缩白细胞悬液：适用于中性粒细胞低于0.5×10^9/L，并发细菌感染，抗生素治疗48小时无效者。

  输白蛋白的同时，也要注意机体的热量给予是否充足，能量不足的情况下蛋白会被机体当做能量消耗掉。这也解释了为什么部分患者10几瓶蛋白输进去后仍无法上升。

  补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250ml，若血压升高，CVP不变，为血容量不够；若血压不变，而CVP升高为心功能不全。

  颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量不够；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多。

  陈灏珠，林果为，王吉耀. 实用内科学(第14版)[M].北京；人民卫生出版社；